De zorg heeft geen transitiedokters nodig, maar praktijkmensen

Het is transitie voor en achter in Nederland. Ik weet niet hoe het u vergaat maar bij mij komen de door politici gebruikte termen als klimaattransitie en zorgtransitie inmiddels de neusgaten uit. Het betekent grofweg een pleidooi voor een verandering of overgang van een situatie die is vastgelopen. Taaie problemen en vraagstukken die zich moeilijk laten oplossen heten bij de beleidsmakers wicked problems. Maar volgens mij lopen alle ingezette transities inmiddels ook vast en neemt het aantal wicked problems toe. Dat onze gezondheidszorg met veel potentie en kwaliteit is vastgelopen weten we allemaal. Neem bijvoorbeeld de jeugdzorg waar de bestuurlijke, beleidsmatige en politieke aansturing totaal faalt.

Onze nationale ‘transitiedokter’ Prof. Rotmans stelt in zijn boek ‘Omarm de Chaos’ dat de gezondheidszorg te ingewikkeld is. De regelgeving in de zorg is doorgeslagen. Dit is geen nieuws. Van Kooten en de Bie onderscheiden ontwikkelingslanden, ontwikkelde landen en ingewikkelde landen. Nederland is het aller ingewikkeldste land ter wereld volgens het cabaretduo. De besturing van ons land kraakt en piept. Als de Ombudsman wicked problems in beeld heeft gebracht is het maar de vraag of de aanbevelingen worden overgenomen. Ondertussen trekken transitiedokters het land door met hun zelfstandige consultancybedrijfjes om te vertellen hoe de mensen in de praktijk het werk anders moet gaan organiseren.

Antropoceen
Laten we eerst even kijken naar de aanleiding van de regelterreur en de gezondheidscrisis die in de jaren zeventig van de vorige eeuw opkomt. Na de Tweede Wereldoorlog was het motto: economische groei, groei en nog eens groei. Europese topwetenschappers van allerlei pluimage richtten de Club van Rome op. De club van Rome hield de westerse samenleving een spiegel voor. Het was duidelijk dat de mensheid zich had ontpopt had tot een geologische superkracht die de toekomst van het leven op aarde in handen heeft. Dit wordt het nieuwe geologische tijdperk het Antropoceen genoemd. De nadenkende mensheid werd op de vingers getikt. Voor de eerste keer werden we er via wetenschappelijk onderzoek op attent gemaakt dat de aarde sleet vertoonde en uitputbaar was.

Meer of minder groei?
Verschillende stromingen bekvechten al decennia lang over de beste oplossing voor het behoud van de aarde. Ecomodernisten gaan voor meer technologie en meer groei om de problemen de bestrijden. Maar er zijn ook ‘authentieke natuurmensen’ die alleen nog maar onbespoten oervoedsel eten en bij voorkeur vega. Waarschijnlijk zit het probleem niet in meer of minder groei maar in onze kijk op levende organismen. De wetenschappers maakten in de jaren tachtig van de vorige eeuw voor het eerst systeemmodellen waar de systeemrelatie tussen de mens, de omgeving en de handelingen werden gemodelleerd. De boodschap was: laten we eens naar het geheel kijken. Zie de mens als een complex adaptief systeem. De hoon in de samenleving was groot in die tijd en de boodschap is (vaak onbedoeld) subtiel weggemoffeld door technocratische bestuurders en beleidsmakers. Vaak hoog opgeleid. Maar, hoe goed zijn ze eigenlijk zelf wetenschappelijk geschoold? Deze zogenaamde hoogopgeleiden beslissen over het werk van de mensen in de praktijk (onderwijs, zorg, politie, brandweer, infrastructuur). Wringt de schoen hier misschien?

Machinemetafoor
Vanaf de late middeleeuwen raakte het beeld van de mens als machine in de gezondheidszorg in zwang. De machinemetafoor wordt succesvol gebruikt. Wetenschappers begrijpen puzzelstukjes op het gebied van de biologie van het lichaam of het klimaat steeds beter. Maar er is een paradox ontstaan. Naarmate we de natuur en ook ons lichaam meer en meer gaan beheersen vanuit de machinemetafoor, vervreemden we ook steeds meer. Het bracht de medische kennis vooruit: het hart als pomp. Ga zomaar door. Zeer succesvol. Maar de motor loopt af en toe vast. Machines zijn, hoe knap ook, in elkaar geknutseld door mensen en gaan gepaard met regels en protocollen. Kleine stukjes van de werkelijkheid worden wetenschappelijk inzichtelijk gemaakt, maar we raken het overzicht over het geheel kwijt.

Door de oliecrisis ontstond er een maatschappelijke crisis. Er moest bezuinigd worden. Het kwaliteitsmonster met kwaliteitsmedewerkers werd opgetuigd door technocratisch opgeleide beleidsmedewerkers in de gezondheidszorg. De kwaliteitsmachinerie kwam eind vorige eeuw op stoom met als doel efficiëntie en doelmatigheid van zorggebruik te stimuleren. Helaas zien zij organisaties als ingewikkelde machines die je kunt lineariseren door het toevoegen van meer regels. Het resultaat is bekend. Er is niets van terecht gekomen.

Complexiteit
Er komt steeds meer bezwaar tegen het mechanische denken. In de levenswetenschappen zien we de een beweging naar een nieuwe invulling van wetenschap, gebaseerd op complexiteit: het idee dat alle verschijnselen van het leven alleen te begrijpen zijn vanuit het geheel. Het lichaam niet alleen zien als een ingewikkelde machine, maar beschouwen als een organisme binnen een complex systeem. Complexiteit ontstaat in elk systeem waarin veel actoren op elkaar inwerken en zich aanpassen aan elkaar en hun omgeving. Het menselijke organisme leert en evolueert, zoals planten, dieren. Voor organisaties in de gezondheidszorg is het niet anders. Het uitgangspunt moet zijn dat we per definitie te maken hebben met mensen als lerende lichamen.

Postzegelwetenschap
‘Besturend’ hoogopgeleid Nederland denkt te lineair en mechanisch. Ze bedrijven postzegelwetenschap. Ze hebben niet geleerd een organisatie als een complex adaptief systeem te zien. Ze hebben wel diploma’s maar de boodschap van de Club van Rome hebben ze nooit begrepen. De zorgverzekeraars, de kwaliteitsinstituten zoals het ZorgInstituut maken de zorg ingewikkeld. De Nederlandse zorg behoort tot de beste van de wereld en zorgverlening verloopt ook vaak heel goed, maar is op dit moment vastgelopen. De poortwachtersfunctie van de huisartsen wordt wereldwijd geroemd, maar de helft van de actieve huisartsen wil er mee stoppen. De kwaliteitsmantra van nog meer efficiëntie en regels is op hol geslagen..

Burgerberaden
Anno 2022 wordt het hoog tijd om te ont-wikkelen, stelt Rotmans. Volgens de moderne organisatieadviseurs, die zich baseren op zelforganisatietheorieën, moeten we de wikkels er vanaf halen. Maar hoe dan? Dan zullen ze bij het Ministerie van VWS toch echt wel anders moeten gaan denken over de organisatie van de zorg. Eva Rovers houdt in haar betoog ‘Nu is het aan ons’ een oproep tot echte democratie. Ze houdt een pleidooi voor burgerraden om de zorg weer op orde te krijgen. Dit zullen hulpverleners en patiënten zelf op de agenda moeten zetten. Anders wordt praktijkinitiatief gekaapt door consultancy bedrijfjes met transitiedokters die in opdracht van beleidsmedewerkers met een postzegelwetenschappelijke benadering weer een beleidspostzegel toevoegen.

Omarm de chaos
De mensen die met de voeten in de klei staan en te maken hebben met complexe problemen - die niet zijn vast te leggen in protocollen - worden verdrukt in de huidige organisaties. Hoe complexer een probleem is hoe meer we een beroep moeten doen op praktijkmensen die je vertrouwen moet geven. Hoe groter de onzekerheid, hoe belangrijker het is de waarde van de praktijk te erkennen. Iedere hulpverlener weet, waar je ook werkt, dat de praktijk verrassende wendingen kan nemen. Als je een organisatie ‘bestuurt’ als een complex adaptief systeem, creëer je ademruimte. Omarm de chaos. Dit is enorm doelmatig en efficiënt.